Infertilidade por Fator Masculino

INFERTILIDADE POR FATOR MASCULINO: ENTENDENDO E LIDANDO COM O DESAFIO

Quando um casal enfrenta dificuldades para engravidar, é importante considerar tanto a saúde da mulher quanto a do homem. A infertilidade pode ser causada por problemas no sistema reprodutivo de ambos os parceiros. Nesse contexto, a avaliação simultânea de ambos é fundamental. Quando se trata de avaliar o fator masculino, algumas etapas são importantes e podem ajudar a identificar as causas subjacentes.

AVALIAÇÃO INICIAL

Avaliar o fator masculino começa com uma análise detalhada da história clínica e um exame físico completo. Uma parte essencial dessa avaliação é o espermograma, que examina o sêmen para verificar a saúde dos espermatozoides.

AVALIAÇÃO DO SÊMEN

O espermograma observa diferentes aspectos do sêmen:

Volume do sêmen: a quantidade total de líquido ejaculado.
Concentração de espermatozoides: quantos espermatozoides estão presentes no ejaculado.
Motilidade: a habilidade dos espermatozoides se movimentarem. Pode ser dividida em motilidade progressiva (espermatozoides que nadam para cima), não progressiva (espermatozoides que nadam em outras direções) e imóveis.
Morfologia: a forma e estrutura dos espermatozoides.
Vitalidade: a proporção de espermatozoides vivos.
Células redondas: que podem indicar inflamação ou espermatozoides imaturos.

Quando um ou mais desses parâmetros estão fora do padrão, isso pode afetar as chances de fertilidade. No entanto, mesmo que haja alterações, isso não significa automaticamente que a infertilidade está presente. Em casos de mudanças significativas, as chances de gravidez espontânea podem ser afetadas consideravelmente.

PARÂMETROS SEMINAIS NORMAIS E ALTERADOS

Os valores normais dos parâmetros seminais são definidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e devem estar acima do percentil 5.

PARÂMETROS SEMINAIS ALTERADOS

Azoospermia: ausência de espermatozoides no sêmen, pode ser obstrutiva (bloqueio nas vias) ou não obstrutiva (problemas na produção).
Oligozoospermia: baixa concentração de espermatozoides no sêmen, considerada grave quando abaixo de 5 milhões/ml.
Astenozoospermia: redução da motilidade progressiva dos espermatozoides.
Teratozoospermia: alteração na forma dos espermatozoides.
Necrozoospermia: baixa vitalidade dos espermatozoides.

ACHADOS DO EXAME FÍSICO E AVALIAÇÃO CLÍNICA

A avaliação clínica é importante para identificar fatores relacionados à infertilidade masculina:

Varicocele: dilatação dos vasos no testículo, que pode ser unilateral ou bilateral.
Criptorquidia: quando um ou ambos os testículos não estão na bolsa escrotal devido à ausência de descida durante o desenvolvimento embrionário; a localização mais frequente é no abdômen. Essa situação está associada não apenas à infertilidade, mas também ao aumento do risco de câncer testicular.
Torção testicular: torção de um ou ambos os testículos sobre o próprio eixo, levando à redução do fluxo sanguíneo. Isso pode causar dor, atrofia testicular e está associado à infertilidade.
Ejaculação retrógrada: movimento contrário dos espermatozoides para a bexiga; pode ser feita a coleta de espermatozoides na urina após o uso de medicações para a alcalinização.
Paraplegia: associada à disfunção erétil, ejaculatória e alterações dos parâmetros seminais.
Caxumba: infecção viral que pode afetar os testículos e causar inflamação (orquite).
Hábitos de vida: alcoolismo, tabagismo, uso de anabolizantes, poluição e outros hábitos de vida estão associados à diminuição da fertilidade.
Alterações de peso: tanto a obesidade quanto a magreza excessiva estão relacionadas à diminuição da fertilidade.

OUTROS EXAMES

Exames adicionais podem ser considerados na avaliação do fator masculino. Eles não são realizados rotineiramente, mas em determinados cenários clínicos devem ser solicitados:

Cariótipo: Avalia a estrutura dos cromossomos, indicado em casos de azoospermia ou baixa concentração de espermatozoides, além de casos de falha de tratamento prévio e aborto recorrente.
Fragmentação do DNA espermático: Embora ainda controverso, pode ser relevante em casos de aborto de repetição.
Dosagens hormonais: São importantes para avaliar a função hormonal e podem ser úteis em diversas situações. Não fazem parte da rotina da avaliação do casal infértil, porém devem ser realizadas em pacientes com alterações de libido, disfunção ejaculatória, testículos de volume reduzido, azoospermia ou oligozoospermia grave. Estão incluídos nesses exames: FSH, LH, estradiol e prolactina.
Ultrassonografia testicular e transretal: São exames que não são rotineiramente recomendados, mas podem auxiliar em circunstâncias específicas (principalmente em casos de dificuldade de realizar o exame físico).

CAUSAS DE INFERTILIDADE MASCULINA

A infertilidade masculina pode ter diversas origens:

Pré-testicular: são alterações que levam à disfunção hormonal. Podem ser de origem hipotalâmica, hipofisária, sistêmicas e genéticas. Podemos citar neste grupo: hipogonadismo hipogonadotrófico (cirurgias, irradiação no SNC, tumores do SNC, síndromes genéticas), síndromes genéticas como Klinefelter, uso de anabolizantes, diabetes descompensado, hiperprolactinemia e alterações da tireoide.
Testicular: causas relacionadas à função inadequada do testículo, como varicocele, criptorquidia, cirurgias ou irradiação testicular, quimioterapia, infecções, microdeleção do cromossomo Y e outras causas que levam à falha na produção do espermatozoide dentro do testículo (causas de azoospermia não obstrutiva ou oligospermia grave).
Pós-testicular: são alterações que levam à falha da ejaculação do espermatozoide ou alterações do ejaculado, como obstrução do ducto ejaculatório, vasectomia, fibrose cística com agenesia de ducto deferente, infecções, trauma testicular, disfunções sexuais.
Causas desconhecidas: em alguns casos, não é possível identificar a causa.

TRATAMENTO

O tratamento da infertilidade masculina depende da causa subjacente:

Correção de varicocele: Indicada em casos de varicocele visível e associada a alterações no espermograma.
Reversão de vasectomia: Uma opção para casais que desejam reverter a decisão anterior. Os resultados dependem tanto da técnica cirúrgica quanto do tempo de vasectomia. Deve-se levar em consideração a idade materna e fatores femininos associados antes de indicar o procedimento de reversão.
Reposição de testosterona: NUNCA está indicada, pois afeta a produção de espermatozoides.
Medicações orais: Podem ser usadas para aumentar a produção de testosterona, mas possuem resultados variáveis a depender da causa da infertilidade; devem ser prescritas por indicação de um médico.
Gonadotrofinas/hCG: Podem melhorar a produção de espermatozoides em casos específicos; devem ser prescritas por indicação de um médico.

RECUPERAÇÃO CIRÚRGICA DE ESPERMATOZOIDES

Em casos de azoospermia, intervenções cirúrgicas podem ser realizadas para obter espermatozoides para a reprodução assistida.

PESA: recuperação percutânea de espermatozoides do epidídimo.
TESA: recuperação do testículo.
TESE/micro-TESE: microdissecção testicular.

BANCO DE SÊMEN

Em alguns casos, quando a recuperação cirúrgica não é viável ou existe risco de transmissao a prole de uma doenca genetica grave, a utilização de sêmen de doador é uma opção para casais com problemas graves de fertilidade.

A avaliação do fator masculino e seu tratamento devem ser conduzidos por especialistas em reprodução assistida e andrologia. Ao tomar essas medidas, é possível obter uma abordagem personalizada para lidar com as causas subjacentes da infertilidade masculina.